《云南省职工医保门诊共济新政落地 基金监管措施全面升级》

《云南省职工医保门诊共济新政落地 基金监管措施全面升级》

2023年6月1日，云南省正式实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革（以下简称“门诊共济”），这是一项旨在提高医疗资源利用效率、减轻参保人员医疗费用负担的重大政策调整。随着政策的出台和落实，一系列配套的基金监管措施也随之升级，以确保医保基金的安全运行和使用效率。本文将从以下几个方面对这一新政及其监管措施进行解读：

一、什么是门诊共济？ 门诊共济是指将个人账户的一部分资金用于支付本人及家庭成员在定点医疗机构发生的普通门诊费用的政策。通过这样的方式，不仅可以提高个人账户资金的利用率，还可以缓解参保人员的就医压力。

二、云南省门诊共济新政的主要内容 1. 扩大了门诊报销范围：参保人员在二级及以上定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊费用均可纳入统筹基金报销； 2. 提高了报销比例：在职职工和退休人员的报销比例分别不低于50%和60%； 3. 设置了年度最高支付限额：在职职工每年不超过1800元，退休人员每年不超过2400元； 4. 优化了个账使用规则：个人账户可用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点医药机构就诊时的自付费用。

三、基金监管措施的全面升级 为了确保门诊共济新政的有效实施，以及防止可能出现的欺诈骗保行为，云南省采取了以下几项重要的基金监管措施：

1. 智能监控系统：依托省级医保信息平台，建立和完善智能监控系统，实现对医疗服务行为的全程监控，及时发现违规操作和不合理用药等行为。

2. 数据共享与分析：加强与卫生健康部门的数据共享，定期开展数据分析，监测异常诊疗行为和药品耗材的使用情况，为精准打击骗保提供依据。

3. 飞行检查常态化：不定期组织飞行检查，对全省范围内的定点医药机构进行突击抽查，重点查处虚假住院、挂床住院、过度医疗等问题。

4. 举报奖励制度：鼓励社会公众参与监督，实行有奖举报制度，对举报并查实的欺诈骗保行为给予一定金额的奖励。

5. 信用评价体系：建立健全定点医药机构的信用评价体系，根据信用等级采取差异化的监管措施，加大对失信主体的惩戒力度。

四、相关案例解析 以某市的一起骗保案件为例，该医院通过伪造病历、虚增诊疗项目等方式骗取医保基金。经调查核实后，相关部门对该院进行了严厉处罚，包括追回被骗医保基金、处以罚款，同时将该院的违法行为记入诚信档案，并在行业内予以通报批评。这体现了云南省加强基金监管的决心和对欺诈骗保行为的零容忍态度。

五、结语 云南省职工医保门诊共济新政的落地，标志着医保制度改革迈出了重要一步。而与之相匹配的基金监管措施的全面升级，则为确保医保基金安全、规范医疗服务行为提供了坚实的基础。未来，随着改革的深入和监管体系的完善，云南省的医保服务水平有望得到进一步提升，更好地满足人民群众的健康需求。